學生姓名

學號

所在班級

外住時間段

年 月 日 至 年 月 日

外住地址

期間聯(lián)系方式

家長聯(lián)系方式

在外住宿原 因

申請人簽名： 申請日期：

學生

及

家長

確認

事項

1.這里所指在外住宿是指學生由于特殊原因在兼顧學業(yè)的情況下在學校指定宿舍以外的地方暫住。

2.本人已知曉由于在外住宿可能帶來的學業(yè)耽擱，我將自行補上；

3.在外住宿須有家長陪同并盡到監(jiān)管責任；

4.導師、輔導員和院領(lǐng)導已經(jīng)對我進行了相關(guān)安全教育；

5.我和家長都已知曉2002年8月頒布的教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》以及《武漢大學學生公寓（宿舍）安全管理規(guī)定》、《武漢大學學生管理規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容。（詳見《學生手冊》）

家長確認后簽名： 家長聯(lián)系方式：

學生確認后簽名： 日期：

學院意見

輔導員簽名： 學工副書記簽名：

日期： 日期：